NPO Wetenschap/De Kennis van nu: 'Hoe weet ik of ik Lyme onder de leden heb'
http://www.npowetenschap.nl/programmas/ ... n-heb.htmlHet stellen van de diagnose “ziekte van Lyme” kan knap lastig zijn. Niet zelden lopen Lymepatiënten jaren rond met klachten, zonder te weten wat er aan de hand is. Ook zijn er mensen die vermoeden de ziekte onder de leden te hebben, maar geen duidelijke diagnose ontvangen, zoals chronisch vermoeidheidssyndroom, fybromyalgie, of somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten. In het meest schrijnende geval is de patiënt werkelijk ziek, maar krijgt te horen: “Het zit tussen uw oren.”
Naar aanleiding van de uitzending “Ziek van Dieren”, ontving de Kennis van Nu een stroom aan vragen over de ziekte van Lyme. Deze vragen gingen vooral over de diagnosestelling bij de ziekte. We gingen op zoek naar antwoorden en stuitten op een wereld vol onduidelijkheid en discussie over bloedtesten. Bestaat er een goede bloedtest die je vertelt of je de ziekte hebt? Hoe betrouwbaar zijn de Lyme-bloedtesten? En hoe centraal moeten deze bloedtesten eigenlijk staan bij het stellen van een diagnose?
Rode kring
Lyme is een multisysteemziekte. Dit is ook meteen de belangrijkste reden waarom een diagnose zich niet altijd makkelijk laat stellen. De ziekte kan op veel verschillende manieren tot uiting komen, met symptomen die uiteenlopen van algehele moeheid en stemmingswisselingen, tot gewrichtsontstekingen en neurologische uitval. Al deze klachten zijn atypisch; ze kunnen ook bij veel andere aandoeningen voorkomen. Eigenlijk is het enige duidelijke Lyme-symptoom de typerend rode kring die kort na besmetting ontstaat wanneer de Borrelia-bacterie, de veroorzaker van de ziekte, zich door je huid beweegt. Zo’n rode kring heet erythema migrans. Als deze verschijnt, weet je zeker dat de ziektemaker via een teek je lichaam is binnengedrongen. Je moet dan tien dagen aan de antibiotica. Een recht-toe-recht-aan diagnose en behandeling zou je zeggen. So far so good.
Helaas is het vaak niet zo eenvoudig. De erythema migrans verschijnt niet altijd bij besmetting. En als de kring al verschijnt, is het makkelijk om deze over het hoofd te zien. Stel je het volgende scenario voor: een aantal weken geleden ben je gebeten door een teek. Er is nooit een rode kring verschenen, maar je voelt je nu grieperig en hebt last van pijnlijke gewrichten. Zou het de ziekte van Lyme kunnen zijn? Bij verdenking op de ziekte zal de huisarts je bloed laten testen op Borrelia. En stel, de uitkomst van de bloedtest is negatief - volgens de test is er dus geen infectie. Betekent dit dan per se dat je de ziekte niet hebt? Het antwoord op deze vraag is simpel: nee. Bij een scenario als het bovenstaande, lijkt niets meer recht-toe-recht-aan te zijn.
Antistofftentest
De standaard bloedtest om de ziekte van Lyme vast te stellen, heet de ELISA-test. Dit is een bloedtest die moet aantonen of het lichaam antistoffen heeft aangemaakt tegen de Borrelia-bacterie. In Nederland wordt deze Lyme test maar liefst 500.000 keer per jaar uitgevoerd. Dit gebeurt in zo’n zestig medisch-microbiologische laboratoria verspreid over het land. Ben je positief op deze test, dan komt er nog een tweede bloedtest, een zogenaamde confirmatietest, die meer informatie geeft over de duur van de infectie en de stam van de bacterie waarmee je besmet bent. Maar er zijn problemen met de ELISA.
De Borrelia heeft een flinke trukendoos om zichzelf onzichtbaar te maken voor het immuunsysteem en daarmee de immuunrespons te belemmeren. Je lichaam maakt doorgaans traag antistoffen aan tegen de Borrelia-bacterie. Dit betekent dat een patiënt in het begin van de ziekte een grote kans heeft om negatief te scoren op de antistoffentest, terwijl de hij toch geïnfecteerd is. We hebben dan te maken met een vals-negatieve testuitslag. Wetenschappelijke studies tonen aan dat nog geen 50% van de ziektegevallen met de ELISA worden opgespoord in het beginstadium van de ziekte. Dat is erg lastig, aangezien het zaak is zo snel mogelijk tot behandeling over te gaan als je de bacterie in je lichaam hebt. Wacht je te lang, dan kan de ziekte ernstige vormen aannemen.
Veel wetenschappers en medici zijn van mening - een standpunt dat overigens wordt tegengesproken door een aanzienlijke groep in het wetenschappelijke veld - dat de ELISA bij een langere infectie wél goed antistoffen weet op te sporen. Het lichaam heeft dan immers langer de tijd gehad om een immuunrespons op te wekken tegen de Borrelia. Als dat klopt, is het op zijn minst onhandig te noemen dat je moet wachten totdat de infectie langdurig is geworden aleer je hem goed kunt aantonen in het bloed; een effectieve behandeling is dan al veel moeilijker geworden en de klachten mogelijk vele malen ernstiger. Maar het probleem van de antistoffentests steekt nog complexer in elkaar. Als er al antistoffen worden gevonden, weet je nog niet zeker of deze van een oude infectie, of een huidige infectie afkomstig zijn. Je kunt dus gezond zijn, of last hebben van een andere kwaal, terwijl de testuitslag van de ELISA-test positief is. Op basis van enkel een positieve testuitslag van de ELISA kun je dus niet zeker weten of je lijdt aan de ziekte van Lyme. En ook op basis van een negatieve testuitslag kun je niet zomaar conclusies trekken.
Veel fabrikanten, veel verschil.
Van de standaard ELISA-test test zijn er verschillende commerciële aanbieders. Uit onderzoek van De Kennis van Nu blijkt dat de Nederlandse laboratoria bij elkaar gebruik maken van maar liefst elf verschillende commerciële versies van de ELISA. Al die versies zijn net iets anders en de prestaties van al die versies lopen uiteen. Een ELISA heeft eiwitten in zich die moeten reageren als ze in aanraking komen met antistoffen die zijn aangemaakt tegen de Borrelia. Er is een heel uitgebreid palet aan eiwitten die daarvoor gebruikt kunnen worden. De fabrikant van een ELISA kan echter maar een klein stukje van dat palet gebruiken in zijn test, omdat de test anders het risico loopt steeds onterecht aan te slaan op Borrelia antistoffen, terwijl deze er helemaal niet zijn. Welk stukje er in de test wordt gestopt is een keuze van de fabrikant, en elke fabrikant maakt daarin weer een andere keuze. In de praktijk heeft dit een curieus gevolg. Door de grote verscheidenheid aan ELISA’s die in omloop zijn, kan een patiënt in het ene ziekenhuis positief testen op Lyme, in het andere ziekenhuis negatief, en in weer het andere ziekenhuis bestempeld worden als ‘grensgeval’. Dit noemt men interlaboratoriumvariatie. En dan gaat het alleen nog maar om de standaard ELISA-test. Behalve deze test bestaat er nog een berg aan alternatieve testen die worden aangeboden in al-dan-niet geaccrediteerde laboratoria. Van veel van deze testen is de betrouwbaarheid nooit helemaal bewezen. Zo is er een urinetest, een DNA-test en kun je zelfs een thuis-bloedtest op de kop tikken.
Er lijkt een wildgroei aan Lyme-testen te zijn, mede veroorzaakt door het gebrek aan regulatie voor het op de markt brengen van diagnostische middelen. De grote variatie in testen wordt door Nederlandse microbiologen, de Gezondheidsraad en minister Schippers bestempeld als onwenselijk. Volgens hen is standaardisatie van de Lyme-testen in de Nederlandse laboratoria dringend noodzakelijk. Alle laboratoria zouden dezelfde testwijze moeten hebben. Standaardisatie kan inhouden dat alle laboratoria standaard twee of drie van dezelfde testen uitvoeren, maar het zou ook kunnen inhouden dat er wordt besloten om één versie van de ELISA te kiezen en die voortaan overal te gebruiken. Volgens critici is die laatste manier van standaardisatie erg gevaarlijk. Stel dat er een goedkope test wordt gekozen als standaard die niet goed presteert. Hoeveel Lymepatiënten zullen er dan gemist worden?
Een goed alternatief?
Als serieus alternatief voor de ELISA bestaan er zogenaamde cellulaire bloedtesten. Deze kijken naar een ander deel van het immuunsysteem en moeten zo vaststellen of er op dit moment sprake is van een actieve infectie, iets wat de ELISA niet kan. De cellulaire testen speuren naar activiteit in de afweercellen zelf. Ze kijken niet naar de afweerstoffen die door de afweercellen worden aangemaakt. Het is dus een ‘directere’ manier van testen. Een bekende en misschien ook wel beruchte variant van deze cellulaire testen is de LTT. Deze wordt commercieel aangeboden in een aantal Duitse laboratoria. Naar de betrouwbaarheid van de LTT is volgens veel wetenschappers te weinig onderzoek gedaan; er zou een aanzienlijke kans zijn om positief te scoren op deze test, terwijl er geen infectie is. Er is dan sprake van een vals-positieve testuitslag. Honderden Nederlanders laten op jaarbasis hun bloed testen op de ziekte van Lyme in deze Duitse labs, maar de Nederlandse arts weet vaak niet wat te doen met zo’n buitenlandse testuitslag.
Op het moment wordt er in Nederland op twee plekken onderzoek gedaan naar een nieuwe cellulaire test. Volgens de ontwikkelaars moet deze test ook in een vroeger stadium dan de standaard antistoffentest kunnen aantonen of iemand Lyme heeft. Dat klinkt veelbelovend, maar deze testen zullen nog wel even op zich laten wachten. Het lijkt erop dat op dit moment geen van de bestaande testen ideaal is om de ziekte van Lyme op te sporen. Dat is niet een specifiek Nederlands probleem. Ook in veel andere landen loopt de medische wereld hiertegen aan.
Het hele plaatje
De grote vraag blijft: hoe weet ik of ik Lyme heb? Het antwoord kan simpel zijn. Heb je een rode kring, dan ben je besmet en is een bloedtest helemaal niet nodig voor een diagnose. In ieder geval geldt dat een diagnose nooit gesteld kan worden op basis van één enkele bloedtest. Zolang er niet één gulden test is, is het stellen van een diagnose een puzzel. De bloedtest is dan slechts een puzzelstuk in een groter plaatje, waarbij artsen kijken naar het gehele klinische beeld. Wat is het klachtenpatroon en –verloop? Weet de patiënt zich nog een tekenbeet te herinneren? Wanneer zijn de klachten komen opzetten?
Het is duidelijk dat de Lyme-bloedtesten niet optimaal presteren. Daaraan is niemand anders dan de Borrelia-bacterie schuldig. De Borrelia probeert je immuunsysteem voor de gek te houden en kan zeer uiteenlopende klachten veroorzaken. Dit heeft tot gevolg dat patiënten vaak een heel medisch traject afleggen voordat de juiste diagnose wordt gesteld. Het is altijd nog het beste om te voorkomen in plaats van te genezen. Voorkom een tekenbeet. Word je ziek vlak na een tekenbeet, dan kan de Lyme-test nooit beslissend zijn in de afweging om tot behandeling over te gaan. Wellicht is het in zo’n geval geen gek idee om bij een negatieve bloeduitslag, maar een sterke verdenking op de ziekte, preventief te behandelen met antibiotica. De ziekte van Lyme hoeft helemaal niet ernstig te zijn. Als een diagnose maar snel wordt gesteld.
